7월 31일부터 ‘클립 사용 경피적 경도관 승모판 재건술’ 급여화…수술 불가능 환자 본인부담률 100%→5%

[한국농어민뉴스] 수술이 불가능하거나 수술 위험도가 높은 중증 승모판 폐쇄부전 환자에게 시행하는 ‘클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술’에 건강보험이 적용된다. 이에 따라 환자가 부담하던 시술비가 기존 4,000만~5,000만 원에서 약 140만 원 수준으로 크게 줄어든다.

보건복지부는 고령화와 퇴행성 변화 등으로 발생하는 승모판 폐쇄부전 환자 가운데 판막성형술이나 판막치환술 등 수술이 어렵거나 약물치료에 반응하지 않는 환자에게 대안이 되는 ‘클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술’을 건강보험 급여로 등재하고 7월 31일부터 시행한다고 밝혔다.

승모판 폐쇄부전은 심장의 승모판이 완전히 닫히지 않아 좌심실의 혈액이 역류하는 질환이다. 제대로 치료하지 않을 경우 심부전으로 이어질 수 있어 환자 상태에 따라 판막을 성형하거나 교체하는 수술 또는 시술이 필요하다.

2025년 기준 승모판기능부전과 승모판질환, 승모판 장애 등을 주상병으로 진료받은 환자는 약 2만5,000명으로 추정된다. 그동안 수술이 어려운 환자들은 고가의 비급여 시술비를 전액 부담해야 해 환자단체 등을 중심으로 건강보험 적용 요구가 이어져 왔다.

이번에 급여가 적용되는 경피적 경도관 승모판 재건술은 허벅지 혈관을 통해 클립 전달 장치를 삽입한 뒤 제대로 닫히지 않는 승모판을 클립으로 고정해 혈액 역류를 줄이는 방식이다. 가슴을 여는 개흉수술이 어려운 고령자나 수술 고위험 환자에게 치료 대안으로 활용된다.

신의료기술 안전성·유효성 평가와 건강보험정책심의위원회 등의 절차를 거쳐 건강보험 급여 항목으로 등재됐다. 급여 대상은 중증 승모판 폐쇄부전의 유형과 환자의 수술 위험도에 따라 구분된다.

일차성 중증 승모판 폐쇄부전은 퇴행성 변화와 선천성 구조 이상, 감염성 질환 등으로 승모판 자체에 이상이 발생한 질환이다. 심장통합진료를 통해 수술이 불가능하고 심장통합팀 전원이 시술 필요성에 동의한 환자에게는 중증질환 산정특례가 적용돼 본인부담률이 5%로 낮아진다.

수술 위험도 지표인 STS 점수가 8% 이상인 수술 고위험 환자에게는 본인부담률 50%의 선별급여가 적용된다. 이차성 중증 승모판 폐쇄부전은 심근경색이나 심근병증 등 심장 기능 이상으로 승모판 역류가 발생하는 질환이다.

수술이 불가능하거나 위험도가 높고 심장통합팀 전원이 시술 필요성에 동의한 심실성 승모판 폐쇄부전 환자는 본인부담률 5%의 급여를 적용받는다. 좌심방 확장으로 발생하는 심방성 승모판 폐쇄부전 환자에게는 본인부담률 80%의 선별급여가 적용된다.

이번 시술은 3,000만 원이 넘는 고가 치료재료가 사용돼 그동안 환자가 비급여 시술비 4,000만~5,000만 원을 전액 부담해야 했다.

건강보험이 적용되면 상급종합병원 기준 전체 진료비는 치료재료비 약 2,600만 원을 포함해 2,830만 원 수준으로 책정된다. 중증질환 산정특례 대상 환자의 본인부담률은 5%로 낮아져 실제 부담액은 약 140만 원 수준이 될 전망이다.

정부는 중증 판막질환 환자에게 적절한 치료법을 제공하기 위해 심장혈관흉부외과와 심장내과 등 관련 전문의가 참여하는 심장통합진료에 대한 보상도 강화한다.

심장통합진료는 내과적 시술과 외과적 수술의 위험성과 치료 효과를 종합적으로 검토해 환자에게 적합한 치료 방향을 결정하는 협진 방식이다.

현재 중증 대동맥판막협착증 환자에게 경피적 대동맥판막삽입술인 TAVI를 시행하기 전 심장통합진료를 거치면 통합진료료를 산정하고 있다. 앞으로 클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술을 심장통합진료를 통해 결정해 시행하는 경우에도 같은 보상체계를 적용한다.

전문의 간 협력 진료를 거쳐 시술을 결정한 경우 상대가치점수 1,400.13점이 추가 산정되며, 상급종합병원 기준 약 13만5,000원의 통합진료 보상이 적용된다.

보건복지부는 해당 시술이 난도가 높고 적정한 시술 대상 기준을 마련하기 위한 임상자료 축적이 필요한 만큼, 일정한 역량을 갖춘 의료기관에서 시행하도록 관리할 방침이다.

시술 대상 결정 과정과 치료 결과를 지속해서 평가하기 위해 임상자료를 수집하는 레지스트리도 구축한다. 이를 통해 의료기관별 시술 현황과 치료 성과, 환자 안전성 등을 점검하고 향후 급여 기준을 재평가할 계획이다.

정부는 앞서 고령이거나 수술 위험이 높은 중증 대동맥판막협착증 환자를 대상으로 시행하는 경피적 대동맥판막삽입술에도 건강보험 적용을 확대해 왔다.

TAVI는 2015년 본인부담률 80%의 조건부 선별급여로 건강보험에 등재됐으며, 2022년에는 80세 이상 환자와 STS 점수 8% 초과 수술 고위험군, 수술이 불가능한 환자를 급여 대상으로 전환했다. 2026년 7월부터는 심장통합팀 전원이 시술 필요성에 동의한 경우로 급여 적용 범위가 확대됐다.

유주헌 보건복지부 건강보험정책국장은 “지금까지 승모판 폐쇄부전 환자 중 수술이 불가능하거나 위험도가 높은 경우 전액 본인부담으로 중재적 시술을 받아야 했다”며 “이번 급여 적용을 통해 치료 기회가 확대되고 환자의 의료비 부담도 크게 줄어들 것”이라고 밝혔다.

이어 “앞으로도 임상 현장의 변화와 의료기술 발전을 반영해 새로운 의료기술에 대한 건강보험 보장을 지속해서 강화하겠다”고 말했다.