보건복지부, 도수치료 관리급여 고시 개정안 행정예고

실손보험 청구 급증·비급여 과잉진료 논란 해소 기대…도수치료 수가 4만3850원 책정

[한국농어민뉴스] 보건복지부가 도수치료를 건강보험 관리체계 안으로 편입하는 '관리급여' 제도 도입에 나선다. 비급여 진료 증가와 실손보험 청구 급증에 따른 의료비 부담 문제를 개선하기 위한 조치로, 도수치료를 건강보험 급여 항목으로 전환하되 환자 본인부담률은 95%로 적용하고 연간 이용 횟수를 제한하는 등 관리 기능을 대폭 강화한다.

보건복지부는 19일부터 24일까지 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정 고시안을 행정예고한다고 밝혔다.

이번 고시 개정안은 지난 6월 4일 건강보험정책심의위원회에서 의결된 도수치료 관리급여 도입 방안을 구체화한 것으로, 도수치료 수가와 급여 기준, 적용 대상, 시행 절차 등을 세부적으로 규정하는 내용을 담고 있다.

최근 도수치료는 대표적인 비급여 진료 항목으로 이용이 급증하면서 실손보험 재정 악화와 과잉진료 논란이 지속적으로 제기돼 왔다. 정부는 건강보험 관리체계 안에서 도수치료를 운영해 적정 의료 이용을 유도하고 국민 의료비 부담을 완화한다는 방침이다.

개정안에 따르면 도수치료는 건강보험 선별급여 내 '관리급여' 항목으로 새롭게 지정된다. 이에 따라 건강보험 적용 대상이 되지만 환자 본인부담률은 95%를 적용해 불필요한 의료 이용을 최소화한다.

보건복지부는 도수치료 관리급여 도입을 통해 의료기관별 가격 편차를 줄이고 진료 기준을 표준화하는 한편, 건강보험과 실손보험의 합리적인 관리체계를 구축할 수 있을 것으로 기대하고 있다.

도수치료 수가는 전국 의료기관에서 동일한 기준으로 적용된다.

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 개정안에 따르면 도수치료 가격은 1일당 4만3850원 수준으로 책정된다.

의원급 의료기관은 상대가치점수 458.68점, 상급종합병원·종합병원·병원급 의료기관은 523.27점을 적용해 종별 특성을 반영한 수가 체계를 마련한다.

도수치료 급여 기준도 보다 엄격하게 운영된다.

급여 대상은 기능 이상 또는 통증이 지속되는 근골격계 질환 환자로 한정되며, 치료 시간은 30분 이상 실시를 원칙으로 한다.

이용 횟수는 치료 부위와 관계없이 연간 총 15회 이내, 주 2회 이내로 제한된다. 다만 수술이나 골절 이후 관절 구축 또는 강직이 뚜렷하게 확인되는 경우에는 의학적 판단에 따라 연간 최대 24회까지 인정된다.

또한 기본물리치료와 단순재활치료를 최소 2주 이상, 4회 이상 시행했음에도 증상 호전이 없는 경우에만 도수치료 건강보험 급여가 적용된다.

처방 및 시행 기준도 강화된다.

정형외과, 신경외과, 재활의학과, 마취통증의학과 전문의 등의 처방이 필요하며, 의사 또는 관련 교육을 이수한 상근 물리치료사만 도수치료를 시행할 수 있다.

아울러 시행자 정보와 치료 기법, 치료 시간 등 진료기록을 의무적으로 작성·보존해야 하며, 의료기관은 건강보험 청구 시 '도수치료관리시스템' 또는 건강보험심사평가원 포털을 통해 환자의 도수치료 이용 횟수를 확인해야 한다.

보건복지부는 이번 제도 개편이 도수치료 과잉진료를 예방하고 비급여 의료시장 관리 강화는 물론 실손보험 재정 건전성 확보에도 도움이 될 것으로 보고 있다.

보건복지부 관계자는 "도수치료 관리급여 도입은 국민의 의료 접근성을 유지하면서도 과도한 비급여 이용을 줄이고 적정 진료를 유도하기 위한 제도 개선"이라며 "행정예고 기간 동안 국민과 의료계 의견을 폭넓게 수렴해 제도를 보완하고 최종안을 확정할 계획"이라고 밝혔다.

한편 이번 도수치료 관리급여 관련 고시 개정안에 대한 의견은 오는 24일까지 보건복지부 필수의료총괄과 또는 보건복지부 누리집을 통해 제출할 수 있다.