5월 6일 출시…도수치료 등 비급여 보장 제외, 11월 기존 가입자 할인제도 시행 예정

[한국농어민뉴스] 2026년 5월 출시된 5세대 실손의료보험이 보험료 인하와 비급여 보장 축소를 놓고 관심을 모으고 있다.

보험료는 기존 4세대보다 약 30% 저렴하지만 일부 치료비 보장이 제외되거나 축소돼 가입자의 의료 이용에 따라 실제 부담이 늘어날 수 있기 때문이다.

금융위원회에 따르면 5세대 실손보험은 4세대보다 보험료가 약 30%, 기존 1·2세대보다 50% 이상 낮아질 것으로 예상된다. 대신 도수치료, 체외충격파, 일부 비급여 주사제 등 과잉진료 우려가 큰 항목은 보장에서 제외된다.

반면 암과 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 중증질환에 대한 보장은 강화됐다. 상급종합병원과 종합병원에서 발생한 중증 비급여 입원 의료비에는 연간 자기부담 상한 500만 원을 적용한다. 임신·출산 및 발달장애 관련 급여 의료비도 보장에 추가됐다.

문제는 기존 실손보험 가입자의 전환 여부다. 병원 이용이 적은 가입자는 보험료 절감 효과를 기대할 수 있지만, 비급여 치료를 자주 받는 가입자는 자기부담금 증가와 보장 제외에 따른 의료비 부담이 커질 수 있다.

정부는 오는 11월부터 2013년 3월 이전 가입한 일부 초기 실손보험 가입자를 대상으로 선택형 할인 특약과 계약전환 할인제도를 시행할 예정이다. 기존 계약에서 불필요한 보장을 제외해 보험료를 낮추거나 5세대 상품으로 전환할 때 일정 기간 할인 혜택을 제공하는 방식이다.

기존 가입자는 별도 심사 없이 5세대 상품으로 전환할 수 있으며, 전환 후 보험금을 지급받지 않았다면 6개월 이내 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.

금융당국은 보험 판매 과정에서 보장 축소에 대한 설명의무 이행 여부를 점검하고 불완전판매 방지에 나설 방침이다.

결국 5세대 실손보험은 보험료 인하만으로 유불리를 판단하기 어렵다. 가입자는 기존 보험의 보장범위와 자기부담금, 의료 이용 빈도 등을 비교한 뒤 전환 여부를 결정할 필요가 있다.